Para profesionales odontológicos

Solicitud de servicio para profesionales odontológicos

Complete este formulario para coordinar un caso de laboratorio, solicitar una recogida o entrega, u obtener información sobre un servicio de Alliance Dental Lab.

Este formulario está destinado exclusivamente a profesionales odontológicos autorizados y al personal autorizado de clínicas dentales.

Alliance Dental Lab presta servicios profesionales de laboratorio dental a profesionales odontológicos autorizados. No realiza diagnósticos ni tratamientos dentales directamente a pacientes.

1Información de la clínica y del caso
2Revisar y enviar

Información de la clínica

Nombre completo del odontólogo *

Nombre de la clínica o consultorio *

Persona de contacto

Opcional

Correo electrónico profesional *

Número de teléfono *

Dirección de la clínica *

Ciudad *

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Número de licencia de Florida

Opcional

Idioma de preferencia

Información de la solicitud

Tipo de solicitud

Categoría del servicio

Servicio específico

Número de unidades

Opcional

Arcada

¿Requiere recogida?

Horario preferido

Referencia interna del caso

Utilice un número interno del caso o una referencia que no identifique al paciente. No introduzca el nombre completo del paciente.

Método de contacto preferido

Contexto general del caso

Proporcione una descripción breve del trabajo de laboratorio solicitado. No incluya nombres de pacientes, historias clínicas ni otra información que permita identificar al paciente.

Confirmo que soy un profesional odontológico autorizado o un representante autorizado de una clínica dental. *

Confirmo que esta solicitud no contiene nombres de pacientes, historias clínicas, fotografías ni otra información que permita identificar al paciente. *